虚实夹杂

更新时间:2023-10-28 17:18

虚实夹杂由于邪正相争,形成邪盛和正衰同时并存的病理变化。是由于病情复杂,既有虚像又有实像。如脾虚,运化无力生湿生痰,表现为神疲乏力,气短懒言,咳嗽咳痰,身体浮肿等。即是虚实夹杂。还有虚实真假等等。

证候简介

虚实是中医认识疾病本质的两类最基本的证候,故有“万病不出乎虚实两端”之说。然临床却很少见单一的虚或实证,更多见既有邪实,又有正虚这样一种虚实兼见的复合证候。此种夹杂证,及欲施治,攻之恐伤正,补则虑助邪。后世各家,虽有主攻者、主补者或攻补兼施者,但各持所论,各有偏颇,反令医者临证难以依法论治。日丹波元坚即叹道:“唯医之所最难者,在真实真虚混淆糅杂者而已”。

澄源以清流,《金匮》为治杂病之宗,是后世诸法之渊薮,是书中所载40余种病症中,即多夹杂证治。本文即欲根据《金匮》所论寻求夹杂证治的有效方法。现试述如下。

治疗原则

虚实夹杂证治 首要攻邪

虽然夹杂证,繁杂多变,但无论邪实各异,所虚不同。仲景之治,皆是首重攻逐邪实。

1 防生变急除表邪

体虚之人感受外邪,所成里有虚而表为实之证,可为夹杂证之初候。仲景之治,多立急除表邪之法,以防疾病有变,加重。如治产后郁冒证,其虚为“亡阴血虚”,实为“寒多”郁闭在表,症见眩晕,呕不能食,但头汗出等症。此时若仅治以滋阴补血,则外寒不解,郁必不散,且补药亦难见效。仲景之用小柴胡汤,重用柴胡,解散寒郁之邪,并利枢机而和阴阳,待郁冒随“身戢然汗出而解”后,可再续与调补之剂善其后。尤在泾道:“惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳”。即说明论治之要,以除寒邪为先着。它如柔痉证、风湿兼表虚证及产后中风证等,仲景论治,虽其人有气弱、津少、血亏诸虚,仍宗《内经》“其在皮者,汗而发之”之旨,急除体表之邪,以免留则生变。程钟龄论道:“若其人本体素虚,而客邪初至,病势方张,若骤补之,未免闭门留寇”。甚符仲景之意。仲景于此治例虽论不多,然及早祛邪,防病逆变却体现了其“治未病”的思想。

2 求经脉通 逐邪散结

“五脏元真通畅”,是人体的健康态。若因病邪伤人,脏腑受损,气血津液不利,致水饮痰湿瘀血生成,并相结停聚脏腑经络等处,而闭塞经脉,阻碍气血,使五脏元真不通畅,人体罹病。仲景论治此类夹杂证,皆主以攻逐之法。如其治女劳疸兼瘀血证,因有瘀浊互结在里,故治用硝石矾石散逐瘀消浊为主。后人有女劳疸虚,嫌其药力为峻者,如程林道:“是方得无太峻欤?”,认为恐非正治法。不然,硝矾石药性虽悍,但仲景方用为散轻攻,且一服量仅方寸匕许,又用大麦粥和服,则保瘀滞去而正安然。若治不速去瘀滞,因其结阻下焦,倘瘀阻更甚,则出入之机将废,病必至“腹满者难治”之重候。故治用是方,瘀滞“随大小便去”,病无逆变,且经脉通畅,气血和利,新血自生,何虑其虚不复焉?喻昌论道:“因女劳而成疸者,血瘀不行,为难治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血,万无生路”,即是理也。

它如栝蒌薤白类逐散痰结主治“阳微阴弦”之胸痹诸证,木防己去石膏加芒硝茯苓汤治膈间支饮等,皆说明仲景于夹杂证,凡是邪结闭塞经脉、阻碍脏腑的,其治则重在攻逐邪结,疏利经脉,以求“五脏元真通畅”。否则,水饮痰瘀所成之邪结不除,元真不得通畅,病必多现杂变。

3 除痼邪宜主攻法

杂病多有沉寒痼冷,痰饮瘀血,干血死血等痼癖之邪,且留结经隧,或深入机体幽隐部位,形成坚固难拔的病理结构。故致病历月经年,易磨损正气成虚而多见夹杂证,治之法若欲补其虚,俟正气旺而祛邪出,则因痼邪停着日久难除,反有姑息养奸之虞,仲景之治,皆以逐痼邪为主立法。

如仲景论治五劳虚极之干血痨证,其症见身体赢瘦,肌肤甲错等,本该大补气血,然因其食伤,忧伤等致经络营卫气伤,血液运行不利,凝滞为瘀,日久变为干血停着,干血既成痼邪,不惟不能濡养机体,且停塞脉中,反可耗损气血精元、阻碍新血化生,此即唐容川之论:“瘀血不行,则新血断无生理”。治之法若因五劳虚极而欲行补法,则因干血滞阻脉中,且“脾胃虚损,”腹满不能饮食,生化乏源,虽补之亦不着力,故权衡虚实,当以逐停滞之干血痼邪为主,令瘀去脉通,脾用得复,而化生气血以图恢复。仲景治用大黄?虫丸,方以推荡陈瘀力宏效专的大黄为帅,辅以大队沉潜搜剔瘀血之品,如水蛭、虻虫、?虫等以除干血为主。处以丸剂,使羸瘦之体可受之,且意在缓除痼结之干血,令瘀去脉通而新血自生。故五劳虚极羸瘦之干血痨者,治虽不主补,然借攻为补,其虚亦因瘀去新生而得复原。此即《内经》“去故求新,乃得真人”之旨。后人程林道:“与大黄?虫丸,以下干血,干血去而邪除正王”,诚得仲景之心法矣。它如鳖甲煎丸治疟母证,百日支饮亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。

如此说明夹杂证若是痼邪为患,只要是“不卒死”,元气未至离决,其治均宜主以攻法,铲除痼僻之邪,决不可畏虚而一味滋补。程国彭曾论道:“……病势坚强,必须峻剂以攻之,若一味退缩,则病必不除”。临床上,杂病多见痼疾,其因虚实夹杂,病势缠绵,病程漫长,后人有谓:“治杂病如理乱丝”,喻其治疗棘手,而仲景治擅用攻,铲除痼僻之邪,何慢之有?

细阅《金匮》一书,可知仲景论治虚实夹杂证,无论其虚是何,如木防己去石膏加芒硝茯苓汤证之有气弱,栝蒌桂枝汤证之有津少,大黄?虫丸证之见极虚羸瘦等,只要是“不卒死”之证,其治均首重攻逐邪实。且依其邪实之异,或汤剂猛攻,或散剂轻攻,或丸剂缓攻,以除实邪,求通畅。

虚实攻不忘正 护胃建中

仲景论治虚实夹杂证,并非忽略正虚而只知纯粹用攻,因正虚亦是疾病发展变化的病理因素。然仲景承《内经》“人以胃气为本”之法,攻邪之际,主要以护胃建中一法来体现顾虚扶正。

1 顾胃气以保化源

攻逐药大多易败伤胃气,且正气毕竟已虚,故施攻不慎,未免有败伤胃气之弊,而“胃气一败,百药难施”。为此,仲景论治用攻时注意顾护胃气,使之攻而不损伤化源。

如仲景用大黄?虫丸和下瘀血汤同治内有干血证。前方因五劳虚极之体,难于堪任攻伐重剂,且干血停着日久,不易速除,故方中攻逐祛瘀药虽多,但加用生地黄、甘草、芍药等,以其味甘而缓其药性,以其性润而濡其干血以利攻逐,且诸药炼蜜和丸仅如小豆样,1日3服,皆意在缓攻。而后方乃产后见病,其病程为短,干血初成,正虚不甚,故方中尽为攻逐祛瘀药,且仅和4丸,每服1丸又令病家“顿服之”,以求速去干血。方后注云:“新血下如豚肝”即是指征。前后二方,一缓一速,其攻邪之际,顾胃气以保化源之法度,即明于此。

此外仲景论治虚实夹杂证,还多用人参、大枣、甘草之类建中之品,方如鳖甲煎丸木防己汤、十枣汤等,虽多用易损伤胃气之汗、吐、下诸药以攻逐邪实,然其通过辅佐护胃建中之品,以及改变药量、剂型、服法,药后将息法等诸般措施,以保障有邪实可攻,而攻又不损虚败胃。如此,邪实既除,元真通畅,胃气犹存,中运得建,生化有源,则积日之虚,亦有望可复。所以,护胃建中“保胃气”乃是仲景论治法中的重要组成。后人于此,颇有悟者,如周学海论道:“独此邪盛正虚,攻补两难之际,只有力保胃气,加以攻邪,战守俱备,敌乃可克”。

2 益胃气而用食养

仲景在护胃建中方面,还有一个特点,即善于应用食养一法,以滋化源复虚损,其多用米、麦、枣等。如大枣,《金匮》共43方用之,更用其治夹杂证,方如栝蒌桂枝汤、十枣汤、苓桂甘枣汤等方中,取其护胃建中益气的作用。《本经》谓其“安中养脾”“和百药”。唐人孟诜道:“……和百药毒,通九窍,补不足气,煮食补肠胃,肥中益气第一”。

仲景之治,还擅以米、麦为粥养胃,如白虎加人参汤治太阳中喝证,在主以清泻暑热之邪的同时,重用粳米与诸药共煎煮,助人参养胃生津益气,以复津伤气耗之虚。十枣汤之“糜粥自养”,用在峻攻之后,亦是仲景以粥养胃益气血的典型治例。它如栝蒌桂枝汤治柔痉,因其有津亏之虚,故要“啜热粥”既酿汗鼓邪,还可养胃生津。王士雄赞道:“粥饮为世间第一补人之物”,说明了食粥养胃益虚乃是中医补益法中的重要手段。

夹杂证因其邪实正虚兼见,治若重补其虚而专用参术芪地一类,则因虚乃铢铢累积而成,“积日之虚,岂暂补所能挽回乎?”且因其类药味厚质腻,走里守中,瘀滞又塞脉中,难为病体吸收而补其虚,故补不着力反易助邪为患。周学海即论:“及治久病,邪气胶固,反夹杂补药,更有专补不攻,谓正气充足,病自渐瘳者,殊不知邪气盘踞于里,补药性力皆走里而守中,其气正与邪气相值,不能与正气相接也,往往使邪气根株愈牢,坚不可拔,迁延不救”。仲景之用食养一法,即恰好无此弊端。后人张子和最宗仲景法,论治疾病多用药攻食养法。

因此,仲景论治虚实夹杂证首要攻逐邪实,但不是忽略正虚而全然用攻。而是攻邪之际,不忘护胃建中,此二者相辅相成,使之邪实得攻而不损正败胃,正虚得护又不助邪为患,故邪实既除,胃气犹守,中运得建,可化生气血以溉五脏,不补其虚而诸虚亦有回机。此所谓:“去其所害而气血自生,借攻为补”(清翟玉华《医学启蒙汇编》),证之临床,实是一种比见虚补虚,喜嗜纯补的呆补法为高明的治虚疗法。当然,证有百变,治随证转,仲景之“随证治之”,即是我辈临证需遵之最高旨意。

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